FICHA DE agendamento Clínica Social de Psicanálise IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome Completo * Idade* Gênero*---FemininoMasculinoOutro Cidade* Estado*ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO Ocupação* CONTATO E-mail* Celular* Inserir o número com DDD - De preferência WhatsApp. AGENDAMENTO Já fez psicoterapia ou faz acompanhamento?SimNãoFaço acompanhamento psiquiátricoFaço acompanhamento psicológico Você faz o uso de alguma medicação/psicofármaco?SimNão Questionário Sócio Econômico - Renda Mensal*Não tenho nenhuma renda mensalMenos do que 1 salário-mínimo1 salário-mínimo2 salários-mínimosAcima de 3 salários-mínimos Qual melhor período para agendamento?*ManhãTardeNoite Observações: Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, bem como tenho a ciência que o atendimento social gratuito é destinado para pessoas que encontram situação de crise e/ou baixa renda.
